Un guide complet de l'entretien motivationnel : les quatre processus, les compétences OARS, les conditions qu'il aide, en quoi il diffère du conseil traditionnel et ce que la recherche montre.
Entretien motivationnel (EM)
L'EM ne dit pas aux gens quoi faire ni n'essaie de les convaincre de changer. Il fonctionne en faisant ressortir les propres raisons et la motivation du client pour le changement, car les gens sont beaucoup plus susceptibles d'agir sur leurs propres arguments que sur ceux de quelqu'un d'autre.
Ce que l'entretien motivationnel fait réellement
La plupart des rencontres cliniques impliquent un fournisseur ayant des connaissances spécialisées et un patient qui doit changer un comportement. L'approche instinctive, l'information, les conseils, la persuasion, se retourne souvent contre soi. Quand les gens se sentent poussés, ils résistent. C'est le « réflexe correcteur » contre lequel l'EM travaille activement.
L'EM est un style de communication collaboratif et centré sur la personne qui évoque la propre motivation et l'engagement de la personne au changement. Plutôt que de plaider pour le changement, le clinicien écoute le « discours de changement » (déclarations indiquant le désir, la capacité, les raisons et le besoin de changer) et le reflète, tout en atténuant le « discours de maintien » (arguments contre le changement). L'ambivalence est traitée comme normale et explorée, non confrontée.
L'EM a été décrit pour la première fois par William Miller dans un article de 1983 dans Behavioural Psychotherapy, développé à partir de son travail avec des buveurs problématiques. Le modèle complet a été élaboré avec Stephen Rollnick dans des éditions successives de Entretien motivationnel (1991, 2002, 2013). Il est maintenant utilisé dans les milieux de la toxicomanie, des soins primaires, de la santé mentale, du VIH, de la dentisterie et de l'oncologie dans le monde entier.
Les quatre processus de l'EM
L'EM est organisé autour de quatre processus qui se chevauchent, non pas une séquence rigide, mais un flux qui caractérise un EM habile. Les processus ultérieurs nécessitent que les précédents soient en place.
Établir une relation de travail collaborative fondée sur la confiance. Sans engagement réel, les autres processus ne fonctionnent pas. Fait appel aux compétences OARS, surtout l’écoute réflexive, pour démontrer de la compréhension et une absence de jugement.
Définir et maintenir une direction claire : un comportement ou une décision précise au cœur de la conversation. Sans focalisation, l’EM peut sembler sans but; ce processus le garde ciblé sans qu’il devienne directif.
Susciter la motivation propre du client à changer : faire émerger le discours de changement (désir, capacité, raisons, besoin, engagement, activation, premiers pas). C’est le cœur de l’EM et ce qui le distingue du counseling de soutien.
Lorsque l’engagement envers le changement est suffisant, élaborer ensemble un plan de changement précis. Rien n’est imposé : le plan découle des objectifs et des priorités du client, le clinicien offrant de l’information et un éventail d’options.
Les compétences de base : OARS
Les OARS sont les compétences de communication fondamentales de l'EM, pratiquées dans les quatre processus, mais particulièrement essentielles dans l'engagement et l'évocation.
Questions ouvertes
Des questions qui invitent à développer plutôt qu’à répondre par oui ou par non. Elles servent à explorer l’ambivalence, à susciter le discours de changement et à comprendre le point de vue du client.
« Qu’est-ce qui vous préoccupe le plus dans votre consommation d’alcool? » plutôt que « Buvez-vous trop? »
Valorisation
Des énoncés sincères qui reconnaissent les forces, les efforts et les valeurs du client, et non des compliments vides. Ils renforcent la relation thérapeutique et le discours de changement.
« Vous êtes venu à ce rendez-vous même si c’était difficile. Ça en dit long. »
Écoute réflexive
La compétence la plus importante de l’EM. Les reflets démontrent la compréhension, explorent le sens et amplifient stratégiquement le discours de changement tout en atténuant le discours de maintien. Les reflets simples et complexes ont des fonctions différentes.
« On dirait qu’une partie de vous veut arrêter, et qu’une autre n’est pas certaine d’y arriver. »
Résumés
Rassembler et relier ce qui a été dit, pour faire la transition entre les sujets, mettre en relief le discours de changement et renforcer les raisons de changer exprimées par le client.
« Voyons si j’ai bien compris ce que vous m’avez dit jusqu’ici… [résumé du discours de changement]… Quoi d’autre? »
Discours de changement vs discours de maintien
La compétence centrale en EM est de reconnaître et de différencier le discours de changement du discours de maintien, puis de répondre de manière stratégique à chacun. Une méta-analyse de 2005 par Rubak et al. (72 ECR) a révélé que l'EM était plus performant que les conseils brefs dans 74 % des études, avec une taille d'effet de d=0,22 pour le changement de comportement.
Discours de changement (DARN-CAT)
Discours de maintien
Des déclarations comme « Je ne peux pas », « Je ne veux pas », « Ce n'est pas un problème ». Normal et attendu chez les clients ambivalents.
Réponse de l'EM : Non confronté ni argumenté contre. Reconnu avec de simples réflexions, puis exploré doucement pour l'ambivalence. Jamais amplifié par le clinicien.
À quoi sert l'EM et avec quelle efficacité
| Application | Niveau de preuve | Résultat clé |
|---|---|---|
| Consommation d’alcool et de substances | La plus solide | RC 1,55 pour la diminution de la consommation; d=0,22 dans la méta-analyse de Rubak 2005 (72 ECR); effet le plus marqué sur l’engagement dans le traitement |
| Engagement dans le traitement / observance | Solide | L’EM améliore de façon constante l’adhésion et la rétention dans les programmes de traitement; elle diminue les abandons en dépendance et en santé mentale |
| Abandon du tabac | Solide | Une EM brève lors d’une visite chez le médecin de famille a un effet significatif sur l’abandon du tabac; plus efficace dans une intervention à composantes multiples |
| Activité physique et poids | Modérée à solide | Effets significatifs sur l’activité physique et le poids corporel en soins de première ligne (Lundahl 2013) |
| Observance médicamenteuse | Modérée | Utile pour les traitements du VIH, du diabète et cardiovasculaires, surtout en présence d’ambivalence envers la médication |
| Troubles alimentaires | Modérée | L’EM en prétraitement favorise l’engagement; insuffisante seule comme traitement principal des troubles alimentaires |
| Engagement dans le traitement en santé mentale | Modérée | Utile avant la thérapie pour accroître la disposition au changement; n’est pas un traitement autonome pour la plupart des troubles de santé mentale |
Comment l'EM diffère du conseil traditionnel
| Dimension | Approche traditionnelle / directive | Entretien motivationnel |
|---|---|---|
| Rôle du clinicien | Expert qui fournit les bonnes réponses et des conseils | Partenaire collaboratif qui fait émerger la sagesse propre du client |
| Réponse à l’ambivalence | La contrer avec des arguments en faveur du changement | L’explorer avec curiosité; reflets à deux volets |
| Réponse à la résistance | Persuader, confronter ou répéter le conseil plus fort | Rouler avec la résistance; changer d’angle ou de perspective |
| Source de la motivation | Externe (clinicien, conséquences) | Interne (valeurs et raisons propres au client) |
| Réflexe correcteur | Déclenché : tente de régler le problème directement | Consciemment retenu : évoque plutôt que diriger |
| Efficacité en cas d’ambivalence | Provoque souvent de la réactance et aucun changement | Nettement plus efficace; diminue la résistance |
Qui bénéficie le plus de l'EM
L'EM est souvent un bon choix pour :
- Ambivalence face au changement présente ou soupçonnée
- Les conseils donnés jusqu’ici n’ont pas mené à un changement de comportement
- Consommation de substances : alcool, drogues, tabac
- Changement de comportements de santé en soins de première ligne
- Préparation à la thérapie pour favoriser l’engagement en TCC, en TCD ou dans d’autres traitements
- Toute situation clinique où la motivation et l’engagement sont incertains
Envisagez d'autres approches si :
- Le client est déjà pleinement engagé dans le changement : passer à la planification et au développement des habiletés
- Psychose active, déficit cognitif grave ou crise : l’EM n’est pas une intervention de crise
- Le problème découle de déficits d’habiletés précis (p. ex., manque de stratégies d’adaptation) : ajouter la TCC ou la TCD en parallèle
- Le changement n’est pas volontaire (p. ex., ordonnance du tribunal, traitement involontaire) : l’EM aide encore l’engagement, mais les objectifs doivent être réalistes
Évaluations utilisées avec l'EM
L'EM lui-même ne prescrit pas d'évaluations spécifiques, mais il est couramment associé à des outils de dépistage pour obtenir des commentaires dans le cadre des protocoles d'intervention motivationnelle brève (IMB).
Codes de facturation
Les séances de Motivational Interviewing (MI) sont remboursées selon les codes CPT de psychothérapie standard. Les échelles de résultats validées (p. ex. PHQ-9, GAD-7) ajoutent CPT 96127 par échelle et par séance.